002入間市早期不妊検査費及び不育症検査費助成事業

 

ページ番号1013121  更新日 令和3年6月23日 印刷 

不妊検査および不育症検査を受けた方を対象に、その費用の一部を助成します。

受付時間
月曜から土曜日の8時30分から17時15分(祝日・祭日を除く)
受付窓口
地域保健課(入間市健康福祉センター内)
申請時に必要なもの

(1)入間市早期不妊検査費及び不育症検査費助成事業助成金支給申請書兼請求書(様式第1号)

(2)入間市早期不妊検査費助成事業不妊検査実施証明書(様式第2号)
または入間市不育症検査費助成事業不育症実施証明書(様式第2号の2)
※実施医療機関と連携した医療機関が実施した検査に関しては、実施医療機関が記入

(3)検査費領収書および明細書(原本)

(4)住民票(原本)・・・入間市に住民登録のある方は省略できます。

※発行から3か月以内の世帯全員および続柄記載のもの

※個人番号(マイナンバー)の記載がないもの

※夫婦が別世帯の場合はそれぞれの住民票が必要です。それぞれの住民票で婚姻関係を確認できない場合は、住民票とあわせて戸籍謄本が必要となります。

(5)振込を希望する銀行口座(ご夫婦いずれかのご名義)の通帳等の写し

※口座名義、口座番号、店番号の記載がわかる部分の写し

(6)市税に滞納がないことの確認願(様式第3号)

申請期限

検査が終了した日と同一年度内に申請してください。

※2月1日から3月31日の間に検査が終了したものについては、5月31日まで申請を受け付けます。

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このページに関するお問い合わせ

健康推進部 地域保健課
〒358-0013 埼玉県入間市上藤沢730-1
電話番号:04-2966-5513 ファクス:04-2966-5514
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。