003入間市早期不妊治療費助成事業

 

ページ番号1013122  更新日 令和3年6月23日 印刷 

不妊治療を受けた方を対象に、その費用の一部を助成します

受付時間
月曜から土曜日の8時30分から17時15分(祝日・祭日を除く)
受付窓口
地域保健課(入間市健康福祉センター内)
申請時に必要なもの

(1)入間市早期不妊治療費助成事業助成金支給申請書兼請求書(様式第1号)

(2)埼玉県(県内指定都市等)不妊治療費助成事業助成金支給決定通知書の写し

(3)埼玉県(県内指定都市等)不妊治療費助成事業不妊治療実施証明書の写し

(4)治療費領収書および明細書(原本)

(5)住民票(原本)・・・入間市に住民登録のある方は省略できます。

※発行から3か月以内の世帯全員および続柄記載のもの

※個人番号(マイナンバー)の記載のないもの

※夫婦が別世帯の場合はそれぞれの住民票が必要です。

(6)振込を希望する銀行口座(ご夫婦いずれかのご名義)の通帳等の写し

※口座名義、口座番号、店番号の記載がある部分の写し

(7)市税に滞納がないことの確認願(様式第2号)

申請期限

次に掲げる日のうち、いずれか遅い日までに申請してください。

1.助成対象不妊治療の終了日の属する年度の末日

2.県助成金支給決定通知書の交付を受けた日から60日を経過した日

備考
特定不妊治療の一環として実施される男性不妊治療も対象となる治療として含みます。

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このページに関するお問い合わせ

健康推進部 地域保健課
〒358-0013 埼玉県入間市上藤沢730-1
電話番号:04-2966-5513 ファクス:04-2966-5514
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。