介護保険 負担限度額認定申請書

 

ページ番号1004760  更新日 令和1年7月9日 印刷 

介護保険 負担限度額認定申請について

受付時間
開庁時間内 随時
受付窓口
市役所本庁C棟1階 介護保険課
申請時に必要なもの
1、介護保険負担限度額認定申請書(裏面の同意書には必ず押印が必要)
2、本人と配偶者(内縁関係を含む)の有する資産の金額がわかるもの(本人と配偶者のもの)
  ・預貯金(普通・定期)注1)
  ・有価証券
  ・負債(借入金、住宅ローン等)(本人と配偶者のもの)
注1)預金通帳は、銀行名、支店名、口座番号、名義人、最終残高を記帳
   したページ。複数の口座をお持ちの方は全ての写し
その他の資産がある方は、介護保険課介護保険担当へお問い合わせください。
※上記書類は、配偶者がいない場合は、本人分のみご用意ください。

《平成30年8月から令和元年7月までに利用する場合》

《令和元年8月から令和2年7月まで利用する場合》

※ 負担限度額認定の年度の切り替えは、毎年8月となります。                                        年度切り替えをまたぐ利用(例:7月から9月まで利用)する場合は、2年度分の申請が必要です。

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このページに関するお問い合わせ

健康推進部 介護保険課
〒358-8511 埼玉県入間市豊岡1-16-1
電話番号:04-2964-1111(代表) ファクス:04-2965-0232(代表)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。