介護サービス事業所の新規指定申請について

新規指定申請の各種様式について

介護サービス事業所の新規申請の各種様式につきましては、『介護サービス事業所指定申請に係る提出書類一覧』を参照の上、必要な様式を使用してください。

※　新規指定申請については、必ず事前に介護保険課へご相談のうえ、指定希望日の属する月の前々月末日までにご提出ください。(4月1日指定希望の場合：2月末日までに提出)

 

• 介護サービス事業者指定申請に係る提出書類一覧 （Excel 39.5KB）

新規指定申請書

• 指定申請書(居宅介護支援事業所) （RTF 127.1KB）
• 指定申請書(地域密着型通所介護・認知症対応型共同生活介護・小規模多機能型居宅介護支援・複合型サービス) （RTF 146.3KB）
• 指定申請書(総合事業通所型サービス・訪問型サービス) （Word 20.6KB）

様式

付表

• 指定に係る記載事項　付表1(居宅介護支援) （Excel 36.5KB）
• 指定に係る記載事項　付表2(地域密着型通所介護) （Excel 16.0KB）
• 指定に係る記載事項　付表3(総合事業通所型サービス) （Word 21.8KB）
• 指定に係る記載事項　付表4(総合事業訪問型サービス) （Word 19.6KB）
• 指定に係る記載事項　付表5(認知症型共同生活介護) （Excel 22.1KB）
• 指定に係る指定事項　付表6(小規模多機能型居宅介護) （Excel 27.8KB）
• 指定に係る指定事項　付表7(複合型サービス) （Excel 32.0KB）

介護サービス費、総合事業費の請求に関する事項(体制等状況一覧表)

• 4.介護給付費、総合事業費の請求に関する事項(体制等一覧表)の様式はこちら

参考様式

• (参考様式1)平面図 （Excel 10.7KB）
• (参考様式2)施設・設備一覧 （Excel 11.2KB）
• (参考様式3)従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 （Excel 38.5KB）
• (参考様式4)○○経歴書 （Excel 31.0KB）
• (参考様式5)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 41.5KB）
• (参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 31.0KB）
• (参考様式7)介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（居宅介護支援） （Word 43.0KB）
• (参考様式8)介護保険法第78条の2第4項各号および第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （Word 50.0KB）
• (参考様式9)介護保険法115条45の5第2項に該当しない旨の誓約書 （Word 66.0KB）
• (参考様式10)関係法令を遵守する旨の誓約書 （Word 29.5KB）
• (参考様式11)運営推進会議の構成員 （Word 31.0KB）
• (参考様式12)管理者等一覧 （Excel 40.0KB）