ウイルス性肝炎の検査費用の助成および給付金の請求について

1. 県や市町村で行う肝炎ウイルス検診で陽性と判定された方で、検査結果通知書の日付が1年以内の方
2. 県または市町村のフォローアップ（定期的に状況確認の報告を行うこと）の参加に同意された方
3. 県が指定した医療機関において、初回精密検査を受けた方

1. 肝炎初回精密検査費用請求書

2. 助成対象となる検査に係る医療機関の領収書および診療明細書

3. 検査結果通知（県や県内の保健所設置市が行う肝炎ウイルス検査もしくは県内の市町村が行う健康増進事業の肝炎ウイルス検診または職域の肝炎ウイルス検査の結果）（コピー可）

4. 職域検査受検証明書（職域の肝炎ウイルス検査を受け、医療機関からの交付を受けた場合のみ）

5. フォローアップ事業参加同意書またはコピー

6. 住民票（マイナンバー記載なし、申請日以前3か月以内に発行のもの）

7. 振込先金融機関の口座がわかるもの（預金通帳のコピー等）

※ 診断書は不要です。

※ 診療明細書の発行にかかる費用、入間市の肝炎ウイルス検診の受診費用は助成されません。

※ 検査は全て同じ日に受けることが原則ですが、検査が複数日にまたがっても4か月以内ならば助成対象となります。

※ 対象者本人と請求者（振込先の口座名義人）が異なる場合は、委任状が必要です。

※ 必要書類 1、4、委任状は埼玉県のホームページからダウンロードできます。

1. 肝炎ウイルスの感染を原因とする慢性肝炎、肝硬変、肝がんの患者（治療後の経過観察を含む）
2. 住民税非課税の世帯の方、市町村民税（所得割）課税年額が235,000円未満の世帯の方
3. 県または市町村のフォローアップ（定期的に状況確認の報告を行うこと）の参加に同意された方
4. 県が指定した医師による定期検査を受けた方

（肝硬変・肝がん）1回につき支払額から3,000円を差し引いた額

1. 定期検査費用請求書

2. 助成対象となる検査に係る医療機関の領収書および診療明細書

3. 診断書（県が定めた様式に県が指定した医師が記載）

4. フォローアップ事業参加同意書またはコピー（定期検査費用の助成を初めて申請する場合）

5. 本人および本人と同一世帯に属する全員の記載のある住民票（マイナンバー記載なし、申請日以前3か月以内に発行のもの）

6. 5の世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類（申請時に取得できる最新のもの）

7. 市町村民税額合算対象除外希望申請書（該当者のみ）

8. 市町村民税合算対象除外申請を行う場合は、申請者およびその配偶者との関係において相互に地方税法上の扶養関係にないことを証明する書類（課税証明書、市町村民税の決定通知書のコピー、源泉徴収票等）および医療保険上の扶養関係にないことを証明する書類（健康保険証のコピー等）

9. 振込先金融機関の口座がわかるもの（預金通帳のコピー等）

    

※ 下記のいずれかに該当する場合は、診断書の提出を省略できます。（慢性肝炎から肝硬変の移行など、病態に変化があった方は提出が必要です。）

• 以前に定期検査費用の支払いを受けたことがある場合
• 1年以内に肝炎治療特別促進事業において診断書の提出をしたことがある場合
• 県が発行する肝炎患者支援手帳「私の肝臓健康手帳」の39ページに、県が指定した医師が記載することにより、病態等を確認できる場合（「私の肝臓健康手帳」は、（入間市の場合）狭山保健所や入間市健康福祉センターでお渡ししています。）

※ 下記のいずれかに該当する場合は、住民票、市町村民税の課税年額を証する書類、市町村民税合算対象除外希望申請書、市町村民税合算対象除外希望申請を行う場合における、申請者およびその配偶者との関係において相互に地方税法上および医療保険上の扶養関係にないことを証明する書類の提出を省略できます。

• 同一年度に定期検査費用の支払いを受けた際に、埼玉県知事へ提出した書類と同様の内容である場合
• 同一年度に肝炎治療特別促進事業による肝炎治療受給者証の交付を受けた際に、埼玉県知事へ提出した書類と同様の内容である場合

※ 診療明細書や診断書の発行にかかる費用は助成されません。

※ 検査は全て同じ日に受けることが原則ですが、検査が複数日にまたがっても4か月以内ならば1回の検査とみなします。
※ 年度内なら、1回分の検査を2度申請しても、2回分の検査をまとめて同時に申請しても結構です。（検査受診年度内に限ります。）
※ 2回分の検査を同時に申請する場合は、世帯全員の住民票、世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類、市町村民税合算対象除外希望申請書、市町村民税合算対象除外希望申請書を提出する場合における、申請者およびその配偶者との関係において相互に地方税法上および医療保険上の扶養関係にないことを証明する書類および預金通帳の写しは、各1通となります。
※ 対象者本人と請求者（振込先の口座名義人）が異なる場合は、委任状が必要です。

※ 必要書類 1、3、4、7 および 委任状 は埼玉県のホームページからダウンロードできます。