国民健康保険で受けられる給付

 

ページ番号1005996  更新日 令和1年5月1日 印刷 

 国民健康保険(以下「国保」という)は、他の公的医療保険と同様に、療養の給付、療養費の支給、出産育児一時金、葬祭費の支給を行っています。また、高額療養費の支給も併せて行っています。

1 療養の給付

(1)種類

次の6種のものが療養の給付内容です。

  1. 診察
  2. 薬剤又は治療材料の支給
  3. 処置、手術等の治療
  4. 入院等
  5. 看護
  6. 移送

(2)一部負担金

1.~4.の療養の給付を受ける者は、その給付を受けるときに病院等の窓口で一部負担金を支払わなければなりません。
 その金額は、診療に要した費用の3割相当額(70歳以上75歳未満は高齢受給者証に示す割合(3割、2割または1割)、義務教育就学前は2割)です。
 ただし、被保険者に特別な理由(震災、風水害、火災、その他)があり、一部負担金の支払が困難であると認めたときは、その全額又は一部を減免することができます。
 

2 療養費の支給

 医療の給付には、保険診療医療機関に被保険者証を提出して受診すること(療養の給付)が原則ですが、次のような場合には、支払った医療費(10割)のうち、保険者負担割合(7割、8割または9割)に相当する金額を療養費として請求することができます。

(1)コルセットなどの治療用装具代

治療に必要なコルセットなど装具を購入した場合

申請に必要なもの

  1. 被保険者証
  2. マイナンバーが確認できるもの
  3. 申請者本人が確認できるもの
  4. 医師の診断書(意見書)
  5. 領収書兼明細書
  6. 印鑑(朱肉を使用するもの)
  7. 振込先が確認できるもの(預金通帳など)

(2)緊急に治療が必要となった場合等の診療代

緊急や止むを得ない次の理由により、被保険者証を使用せずに医療機関等で治療を受け、自費で医療費(10割)を支払った場合
・保険診療病院等がなかったりなど、療養の給付を受けることが困難であると認められるとき。
・保険診療病院等以外の医療機関で治療を受けた場合で、その治療が必要であったと認められるとき。
・保険証を提出できなかった理由が、止むを得ないものと認められるとき。

申請に必要なもの

  1. 被保険者証
  2. マイナンバーが確認できるもの
  3. 申請者本人が確認できるもの
  4. 診療内容の明細書(レセプト)
  5. 領収書
  6. 領収明細書
  7. 印鑑(朱肉を使用するもの)
  8. 振込先が確認できるもの(預金通帳など)

3 出産育児一時金、葬祭費の支給

出産育児一時金

 国保の被保険者が、妊娠4か月(85日)以上で出産した場合には、その世帯の世帯主に出産育児一時金が支給されます。この出産には、死産も含まれます。よって、妊娠4か月以降の出産であれば、流産、人工妊娠中絶等の場合でも出産育児一時金の支給を受けることができます。

葬祭費

 国保の被保険者である者が死亡したとき、その者の葬祭を行った者に対して、5万円を支給します。
  申請には以下のものをお持ちください。
   

  1. 死亡者の被保険者証・高齢受給者証(70歳以上の場合)    
  2. マイナンバーが確認できるもの   
  3. 申請者本人が確認できるもの   
  4. 印鑑(朱肉を使用するもの)   
  5. 振込先が確認できるもの(預金通帳など)   
  6. 葬儀の領収書、または会葬礼状(喪主(葬祭執行者)と死亡者が別世帯の場合)

4 高額療養費の支給

 医療費の自己負担額が高額になった場合、限度額を超えた分が高額療養費としてあとから支給されます。支給対象者には、申請の案内通知(はがき)を送付しています。通知は、診療を受けてから約3か月後に発送します。通知が届いてから申請してください。

限度額適用・標準負担額減額認定証

あらかじめ、治療費が高額になることが予想される場合は、申請をいただくことで自己負担限度額の認定証を交付いたします。この認定証を被保険者証と一緒に医療機関に提示することにより、医療機関の窓口で負担する一部負担金が自己負担限度額までとなり、お支払いの負担を軽減することができます。

高額の治療を長期間続けるとき(特定疾病療養受療証の交付申請)

 高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障がいの一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、毎月の自己負担限度額は10,000円(70歳未満の慢性腎不全の方で上位所得者20,000円)までとなりますので、特定疾病認定証の交付申請をしてください。

5 給付の制限をする場合

 病気やけがをして医者にかかっても費用を国保から支払わない場合があります。これを給付制限といいます。

  1. 被保険者が、日本国外、少年院その他に収容されたり拘禁されたりしたとき。
  2. 故意又は犯罪行為によるもの。
  3. 正当な理由なく療養に関する指示に従わないとき。 など

6 第三者行為によって受けたもの

 自動車事故のように第三者の過失等で受けた損害については、加害者が賠償しなければなりません。これはこうした事故で受けたケガの治療費についても同様です。
 第三者行為によるケガの治療に保険を使うことはできますが、この場合には届け出が必要です。この届け出は、治療したケガが第三者によるものであることを確認するとともに、本来加害者が負担すべき治療費を国保が立て替えているため、市が保険で支払った治療費を加害者に請求するために必要な手続きです。

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このページに関するお問い合わせ

健康推進部 国保医療課
〒358-8511 埼玉県入間市豊岡1-16-1
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