不妊治療費助成事業
入間市では、不妊治療を受けた方を対象に、その費用の一部を助成します
入間市では不妊に悩むご夫婦の経済的な負担を軽減する「不妊治療費助成事業」を行っています。令和4年4月から特定不妊治療が保険診療になったことに伴い、初めて生殖補助医療又は男性不妊治療を行ったご夫婦に対して、保険診療として実施した治療費の一部を助成します。
対象となる方
次のいずれも該当している方が対象となります。
- 申請時に婚姻（事実婚を含む）をしているご夫婦であって、双方または一方が入間市内に住民登録のある方
- 助成対象不妊治療の開始時の妻の年齢が43歳未満であるご夫婦
- 市税に滞納がないご夫婦
- 他の自治体から同様の助成を受けていないご夫婦
対象となる不妊治療と範囲
保険診療として初めて実施した生殖補助医療（体外受精または顕微授精）及び男性不妊治療のうち「精巣内精子採取術」を含む治療
対象となる治療の範囲は、採卵準備（ホルモン注射等の薬品投与）を行った日から採卵、胚移植等を経て妊娠の有無を確認した日（妊娠の結果は問いません。）までの1周期の治療のうち、初めて実施した治療となります。
不妊治療の流れ及び助成対象治療の範囲について（例）
※採卵後に体調不良等で医師の判断によりやむを得ず治療を終了した場合は中止した日が治療終了日となります。なお、採卵前に治療を中止した場合は助成対象外となります。
（注意）一般不妊治療（タイミング法、人工授精）については助成対象外です。また、保険適用外で実施する先進医療（タイムラプス、SEET法等）についても対象外です。
（注意）過去に保険適用外で行った特定不妊治療に対して助成を受けたことがある方および他市町村等で同等の助成を受けたことがある方は対象外です。
助成額および回数
対象となる治療の費用から医療保険各法による給付や保険金などにより補てんされる金額(高額療養費・付加給付金等)を除いた自己負担額（千円未満切り捨て）に対し、10万円を上限に助成します。
助成回数はご夫婦1組につき、初回治療分の1回のみです。
（注意）文書料については対象外となります。
提出書類
- 入間市不妊治療費助成事業助成金支給申請書兼請求書(様式第1号)
- 不妊治療実施証明書(様式第2号)
- 助成対象不妊治療に係る費用の領収書および明細書
- 健康保険被保険者証の写し
- 限度額適用認定証の写しまたは高額療養費や付加給付等の支給状況が分かる書類（例：高額療養費等支給決定通知書など）の写し【該当がある場合のみ】
- 夫婦であることを確認できる書類
- 住所を確認できる書類
- 市税に滞納がないことの確認願(様式第3号)：ご夫婦それぞれ1枚
- 振込を希望する銀行口座(ご夫婦どちらかのご名義)の通帳の写し
（注意）口座名義、口座番号、店番号の記載がわかる部分の写し
ただし、「6.」、「7.」及び「8.」ついては、ご夫婦とも入間市に住民登録のある場合に限り、様式第1号の同意事項に同意をいただければ省略することができます。
申請の流れ
- 助成対象不妊治療を受ける。
- 助成対象不妊治療の終了後、治療を受けた医療機関に「不妊治療実施証明書(様式第2号)」を作成していただく。
- 治療実施期間中の高額療養費等の有無（高額療養費等が有る場合は支給決定通知書等の届く月）を加入している保険組合に確認する。
- 「3.」で高額療養費等が有る場合、支給状況が分かる書類（支給決定通知書等）の受領後、「2.」、「3.」の内容に基づき、「申請書(様式第1号)」を作成する。また、並行して各提出書類を準備する。
- 申請書及び添付資料一式を健康福祉センターに提出する。
（注意）「3.」の高額療養費等の有無の確認については、医療機関受診時に限度額適用認定証を医療機関に提示頂いている場合は対応不要です。また、その場合は申請書の高額療養費等の欄は「0円」と記入してください。
申請期限
治療が終了した日（妊娠確認の検査をした日※）と同一年度内に申請してください。ただし、2月1日から3月31日に治療が終了したものについては、5月31日まで申請を受け付けます。
※妊娠確認の検査における妊娠の結果は問いません
| 治療が終了した日（妊娠確認検査日） | 申請期限 |
|---|---|
| 令和6年4月1日から令和7年1月31日まで | 令和7年3月31日まで |
|
令和7年2月1日から令和7年3月31日まで |
令和7年5月31日まで |
※保険組合からの高額療養費等の決定が遅れている等第三者の都合により、申請期限内に書類を作成することができない場合は、申請期限までに地域保健課へご連絡ください。
（注意）申請期限を過ぎた場合（上記相談があった場合を除く）は、受付することができませんので、ご注意ください。
申請書様式
入間市不妊治療費助成事業助成金支給申請書兼請求書 (Wordファイル: 22.7KB)
不妊治療実施証明書(様式2号)_ (Wordファイル: 43.5KB)
市税に滞納がないことの確認願(様式3号)_ (Wordファイル: 17.3KB)
入間市不妊治療費助成事業助成金支給申請書兼請求書(様式1号)_ (PDFファイル: 272.6KB)
不妊治療実施証明書(様式2号)_ (PDFファイル: 149.7KB)
市税に滞納がないことの確認願(様式3号)_ (PDFファイル: 105.9KB)
関連情報
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進部 地域保健課
〒358-0013 埼玉県入間市上藤沢730-1
電話番号：04-2966-5513
ファクス番号：04-2966-5514
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更新日：2024年10月31日