様式第９号（第１３条関係）
市受付日	年　　月　　日	受付番号	　	
入間市中小企業制度融資あつせん申込書	
年　　月　　日　
（宛先）入間市長

入間市商工業振興条例及び同条例施行規則の規定に基づき、次のとおり融資あつせんを申し込みます。
なお、同条例施行規則第１８条の規定により融資あつせんの取消しを受けたときは、これに異議なく応じます。	
申込融資（○印）	１　特別小口無担保無保証人　　　３　創業支援資金（信用保証型）
２　小口特別　　　　　　　　　　４　創業支援資金（担保型）	
申込者	（フリガナ）		借

入

内

容	金融機関	銀　　行
信用金庫	
	法 人 名 又 は
商　号　名　称	　
				
					支店	
	（フリガナ）					
	氏　　　　名
（代表者）	　　		資金使途
（○印）	運転・設備	
				※　創業支援資金（担保型）は設備のみ	
	（フリガナ）			金額	千円	
	住所	〒

電話番号　　（　　）				
				期間	か月
（据置　　　か月）	
	（フリガナ）		信用協会利用
（〇印）	有・無	
	事業所在地	〒

電話番号　　（　　）			

暴力団等の排除に関する誓約　
自己又は自己の法人その他の団体の役員等は、下記のいずれにも該当する者ではないことについて誓約します。
なお、必要な場合には、関係機関に照会することについて承諾します。
記　
１　入間市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団
２　同条例第２条第２号に規定する暴力団員
３　同条例第３条第２項に規定する暴力団関係者

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
法人名又は商号　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者）