様式第１０号（第１３条関係）
入間市中小企業制度融資あつせん調査票
特別小口無担保無保証人・小口特別・創業支援資金(信用保証型)・創業支援資金(担保型)	第　　-　　号	
申　　　　込　　　　者　　　　の　　　　概　　　　要	フリガナ		開業年月日	

	年　　月　　日	
	法人名又は
商号名称	　				
	フリガナ	　	営業年数	年　　か月	
	氏名（代表者）	　			
			市内での営業年数	　　　　　　年　　か月	
	住所	　	資本金	　　　　　　　　　千円	
	市内住民登録又は法人登記年月	　　年　　月　			
	事業所在地	　	代表者
生年月日	

	年　　月　　日	
	業　　種	　　　　業	許認可	要	許認可番号		
	取扱品目			不要	取得年月日	年　　月　　日	
	主な得意先	会  社  名	比率	主な仕入先	会  社  名	比率	従業員	常時	　人 	
			％			％		臨時	　人 	
			％			％		家族役員	　人 	
			％			％		計	　人 	
	最近の月商	区分	月	月	月	月	月	月	６か月平均	
		売上	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円 	
		仕入	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円 	
		外注	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円 	
連帯保証人	氏  名（フリガナ）	年 齢	申込者との関　係	職業（勤務先）	年収	その他の
収　入	資        産	
	　	
歳			
千円	
千円	土地	㎡	
									
							建物	㎡	
借　入　内　容	金融機関		銀行・信用金庫		支店	
	金額	千円	
	期間	　	か月	（据置		か月）	資金使途	運転・設備	
	資金内容		
現在の借入金内訳	借入先名	　	　	　		
	当初借入額	千円	千円	千円	千円	
	毎月返済額	千円	千円	千円	千円	
	借入残額	千円	千円	千円	千円	
納　税	所得税又は法人税	円	申告種別	白
・
青	市の意見	財務内容	良	普通	不良	
	事業税	円				売上動向	増加	横ばい	減少	
	市民税	円				収益性	増加	横ばい	減少	
特記事項