様式第4号(第4条関係)
入間市違反簡易広告物除却報告書

年　　月　　日
　(あて先)入間市長
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　違反簡易広告物除却の実施結果について、入間市違反簡易広告物除却推進員要綱第4条第3項の規定により、次のとおり報告します。

除却日	除却場所	種類別除却枚数	従事者数	回収日	
		はり紙	はり札	立看板	広告旗			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　記入上の注意事項
　　＊1　太枠内は、空白のまま報告してください。
　　＊2　この報告書は、除却した広告物と一緒にしておいていただいても結構です。
　　＊3　提出は、ファックス又は電子メールにより行うこともできます。