様式第5号(第6条関係)
入間市違反簡易広告物除却推進団体変更届出書

年　　月　　日　　

　(あて先)入間市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　違反簡易広告物除却推進団体に関する事項を変更したいので、入間市違反簡易広告物除却推進員要綱第6条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
1　届出番号　　　　　　　　　　　

2　変更事項等

変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
　記入上の注意事項
　　＊1　変更事項が「推進員の増」の場合は、入間市違反簡易広告物除却推進員申出名簿(様式第3号)に記入して添付してください。
　　＊2　変更事項が「推進員の減」の場合で、減となる推進員が他の団体で活動を続けるときは、この変更届を、減となる推進員が辞任するときは入間市違反簡易広告物除却推進員辞任届出書(様式第8号)だけを提出してください。
　　　　　ただし、推進員が1人になってしまった場合は、入間市違反簡易広告物除却推進団体廃止届出書(様式第7号)を提出してください。