様式第2号(第3条関係)
入間市違反簡易広告物除却推進団体届出書

年　　月　　日　　　　

　(あて先)入間市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Eメールアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　違反簡易広告物除却推進団体を組織したので、入間市違反簡易広告物除却推進員要綱第3条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　違反簡易広告物除却推進員申出数　　　　人(他の団体で既に推進員である者　　人)

2　除却活動地域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　一時保管場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4　添付書類

　(1)　入間市違反簡易広告物除却推進員申出名簿(様式第3号)
　(2)　除却された広告物の一時保管場所を示す図面
　(3)　その他市長が必要と認めて指示した書類

　記入上の注意事項
　　＊1　団体の名称を付けない場合は、団体名の記入は不要です。
　　＊2　違反簡易広告物除却推進員申出数は代表者も含めて記入してください(推進員申出数は2人以上であることが必要です。)。
　　　　　なお、他の団体から移籍等して既に推進員の資格を有する者がある場合は、外数で記入してください。