様式第3号(第3条関係)
(　　枚目／　枚中)
入間市違反簡易広告物除却推進員申出名簿(新任・再任)
団体名	　	届出番号	　	
通し番号	ふりがな
氏名	勤務先名(又は学校名)
自宅又は上記の住所
電話番号	講習会受講日	任期	 身分証明書番号	
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　記入上の注意事項
　　＊1　自宅住所が市内にある場合は、勤務先名(又は学校名)の記入は不要です。
　　＊2　太枠内は空白のまま提出してください。ただし、他の団体から移籍等して既に推進員の資格を有する者がある場合は、その者のみ用紙を別にした上で、太枠内を記入して下さい。
　　＊3　入間市違反簡易広告物除却推進団体届出書(様式第2号)に添付する場合は、届出番号の記入は不要です。
　　＊4　入間市違反簡易広告物除却推進員は、市内に在住し、在勤し、又は在学する20歳以上の者であることが条件です。