様式第6号(第7条関係)
入間市違反簡易広告物除却推進員再任申出書

年　　月　　日　　　　

　(あて先)入間市長

申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　違反簡易広告物除却推進員の再任について、入間市違反簡易広告物除却推進員要綱第7条の規定により、下記のとおり申し出ます。

記

1　届出番号　　　　　　　　　　　　　

2　違反簡易広告物除却推進員再任申出数　　　　　　　人

3　添付書類

　　入間市違反簡易広告物除却推進員申出名簿(再任)(様式第3号)

　記入上の注意事項
　　＊　違反簡易広告物除却推進員再任申出数は代表者も含めて記入してください(推進員申出者は2人以上であることが必要です。)。