様式第8号(第9条関係)
入間市違反簡易広告物除却推進員辞任届出書

年　　月　　日　　　　

　(あて先)入間市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　違反簡易広告物除却推進員を辞任したいので、入間市違反簡易広告物除却推進員要綱第9条第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　辞任する者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　団体の届出番号　　　　　　　　　

3　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4　返却する物件等

　(1)　身分証明書　　　　1枚

　(2)　(　　　　　　)　　　　　　

　(3)　(　　　　　　)　　　　　　

　(4)　(　　　　　　)　　　　　　

　記入上の注意事項
　　＊1　届出者が辞任する場合は、「辞任する者」欄は「届出者と同じ」と記入してください。
　　＊2　複数人の辞任をとりまとめて届け出ることも可能です。その場合は、「辞任する者」欄は「別添名簿のとおり」とし、住所、氏名を記した名簿を提出してください。
　　＊3　返却する物件等については、市から交付又は貸与されたものを必要に応じて記入した上で、届出時に返却してください。