様式第６号（第１０条関係）
入間市ブロック塀等撤去工事補助事業実績報告書
年　　月　　日　
　（宛先）入間市長

報告者　住　　所
氏　　名
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金交付決定の通知を受けた撤去工事が完了しましたので、入間市ブロック塀等撤去工事補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、次のとおり報告します。
ブロック塀等の所在地	入間市	
撤去工事の額	　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜）	
補助金交付決定通知額	　　　　　　　　　　　円	
工事期間	 着手　　　 年　　月　　日　　完了 　　　年　　月　　日	
添付書類
⑴　撤去工事の内訳書及び契約書の写し
⑵　撤去工事の領収書の写し
⑶　撤去工事の内容が分かる工事状況カラー写真（施工前、施工中及び施工後）
⑷　市長が必要と認める書類