様式第6号(第9条関係)
入間市木造住宅耐震改修等補助事業実績報告書
年　　月　　日　
　(宛先)入間市長

報告者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金交付決定の通知を受けた耐震改修又は防災ベッド等の設置が完了しましたので、入間市木造住宅耐震改修等補助金交付要綱第9条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
建築物の所在地	入間市	
改修額　・　設置額	　　　　　　　　　　　円（税抜）	
※どちらかに○をつけてください。		
補助金交付決定通知額	　　　　　　　　　円	
耐震改修又は防災ベッド等の設置の期間	着手　　　　年　　月　　日　　完了　　　　年　　月　　日	
工事実施者	氏名(商号又は名称及び代表者)

建設業許可番号　大臣・(　　　)知事　第　　　　号
所在地
電話番号	
添付書類
　(1)　改修額又は設置額の内訳書及び契約書の写し
　(2)　改修額又は設置額の領収書の写し
　(3)　工事又は設置の内容が分かる工事又は設置状況カラー写真(施工前、施工中及び施工後)
　(4)　市長が必要と認める書類