様式第8号(第11条関係)
入間市木造住宅耐震改修等補助金請求書
年　　月　　日　
　(宛先)入間市長

請求者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で額の確定通知を受けた木造住宅耐震改修等補助金について、入間市木造住宅耐震改修等補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金の振込先

振込先	金融機関名	銀行・信用金庫
農業協同組合	店　　	
	預金種目	□普通　　□当座	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義