様式第１号（第６条関係）
入間市木造住宅耐震改修等補助金交付申請書
年　　月　　日　
　（宛先）入間市長
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　入間市木造住宅耐震改修等補助金交付要綱第６条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　なお、本申請にあたって、市が申請者の市税の滞納の有無を確認することに同意します。
記
補助事業の種類	耐震改修　・　防災ベッド等の設置（　　基）	
※どちらかに○をつけてください。		
補助対象建築物	所在地	 入間市	
	用 　　　途	 □　一戸建ての住宅　　□　兼用住宅（　　　　　　 ）	
	構     　造	 □　木造在来軸組構法　　□　木造枠組壁工法	
	規　     模	 地上　　　階　　延床面積　　　　　　㎡	
	建 築 年 月	 　　　　年　　　月	
	建 築 確 認	 　　　　年　　　月　　日　　　第　　　　　号	
	上部構造評点	（耐震診断・簡易耐震診断）	
改修額　・　設置額	　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜）	
※どちらかに○をつけてください。		
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
耐震改修等予定期間	 着手　　　 年　　月　　日　　完了 　　　年　　月　　日	
設計者（※耐震改修に限る。）	建築士事務所	 建築事務所名
 （一級・二級・木造）建築士事務所（　　　）登録 第　　　　号
 所在地
 電話番号	
	建築士	 氏名

 資格（一級・二級・木造）建築士（　　　）登録 第　　　　号	
工事実施（予定）者	氏名（商号又は名称及び代表者）

 建設業許可番号　大臣・（　　　）知事 第　　　　号
 所在地
 電話番号	
　添付書類
⑴　付近見取図、配置図及び各階平面図
⑵　家屋評価証明書又は建築物の所有者及び建築年次を証明するもの
⑶　耐震診断又は簡易耐震診断の結果報告書の写し
⑷　耐震改修により得られる上部構造評点及び補強方法を示す設計図書等耐震改修計画の内容が分かるもの（耐震改修に限る）（２部）
⑸　防災ベッド等のカタログ及び設置図面等設置の内容が分かるもの（防災ベッド等の設置に限る）（２部）
⑹　改修額又は設置額の見積書の写し（２部）
⑺　現況カラー写真（２部）
⑻　市長が必要と認める書類