様式第８号（第１２条関係）
入間市ブロック塀等撤去工事補助金請求書
年　　月　　日　
　（宛先）入間市長

請求者　住　　所
氏　　名
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で額の確定通知を受けたブロック塀等撤去工事補助金について、入間市ブロック塀等撤去工事補助金交付要綱第１２条の規定により、次のとおり請求します。

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

振　　込　　先	金融機関名	　銀行・信用金庫	　　　　　店	
		　農業協同組合		
	預金種目	□普通　　□当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義		
２　補助金の振込先