様式第6号(第9条関係)
入間市木造住宅耐震診断補助事業実績報告書
年　　月　　日　
　(宛先)入間市長

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　号で補助金交付決定の通知を受けた耐震診断が完了しましたので、入間市木造住宅耐震診断補助金交付要綱第9条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
建築物の所在地	入間市	
耐震診断に要した費用	　　　　　　　　　円（税抜）	
補助金交付決定通知額	　　　　　　　　　円	
耐震診断期間	着手　　　年　　月　　日　　　完了　　　年　　月　　日	
耐震診断者	建築士事務所	建築事務所名

(一級・二級・木造)建築士事務所(　　　)登録第　　　　号
所在地

電話番号	
	建築士	氏名

資格(一級・二級・木造)建築士(　　　)登録第　　　　号	
　添付書類
　　(1)　耐震診断の結果報告書
　　(2)　耐震診断に要した費用の領収書の写し
　　(3)　市長が必要と認める書類