様式第1号(第6条関係)
入間市木造住宅耐震診断補助金交付申請書
年　　月　　日　
　(宛先)入間市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　入間市木造住宅耐震診断補助金交付要綱第6条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　なお、本申請にあたって、市が申請者の市税の滞納の有無を確認することに同意しま
す。
記
補助対象建築物	所在地	入間市	
	用途	□　一戸建ての住宅　□　兼用住宅(　　　　　　)	
	構造	□　木造在来軸組構法　□　木造枠組壁工法	
	規模	地上　　階　　延床面積　　　　　　m2	
	建築年月	　　　年　　　　月	
	建築確認	　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
耐震診断費用	　　　　　　　　　　円（税抜）	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	
耐震診断予定期間	着手　　　　年　　月　　日　　完了　　　　年　　月　　日	
耐震診断者	建築士事務所	建築事務所名

(一級・二級・木造)建築士事務所(　　　)登録第　　　　号
所在地

電話番号	
	建築士	氏名

資格(一級・二級・木造)建築士(　　　)登録第　　　　号	
　添付書類
　　(1)　付近見取図、配置図及び各階平面図
　　(2)　家屋評価証明書又は建築物の所有者及び建築年次を証明するもの
　　(3)　耐震診断に要する費用の見積書の写し
　　(4)　市長が必要と認める書類