様式第１号（第７条関係）
入間市ブロック塀等撤去工事補助金交付申請書
年　　月　　日　
　（宛先）入間市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　入間市ブロック塀等撤去工事補助金交付要綱第７条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、本申請にあたって、市が申請者の市税の滞納の有無を確認することに同意しま
す。
また、撤去するブロック塀等は、入間市ブロック塀等撤去工事補助金交付要綱第３条第２項の各号に該当しません。
ブロック塀等の所在地	入間市	
ブロック塀等の所有形態	□所有する個人　　　□管理する個人	
	□単独　　　　　　　□共有（　　人）	
ブロック塀等の種類	□補強コンクリートブロック造の塀
□組積造その他これらに類する構造の塀	
撤去するブロック塀等
の長さ及び高さ	道路等に面する長さ 　　　ｍ

道路等からの高さ 　　　　ｍ
	
撤去工事の額	　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜）	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　円	
工事予定期間	 着手　　　 年　　月　　日　　完了 　　　年　　月　　日	
添付書類
⑴　付近見取図
⑵　ブロック塀等の位置、長さ及び高さが記載された図面
⑶　ブロック塀等を撤去することについて、その所有者全員の同意を得ていることが確認できる書類（申請者以外にブロック塀等の所有者があるときに限る。）
⑷　点検調査の結果
⑸　撤去工事の見積書の写し
⑹　現況カラー写真
⑺　市長が必要と認める書類