様式第4号(第8条関係)
取りやめ申出書
年　　月　　日
　(宛先)入間市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　

　認定長期優良住宅建築等計画又は認定長期優良住宅維持保全計画に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめたいので次のとおり申し出ます。
認定(変更認定)番号	第　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	年　　月　　日	
認定に係る住宅の位置	　	
取りやめの理由	　	
備考	　	

※　受付欄	※　決裁欄	※　決裁年月日	
年　　月　　日	　	　	
第　　　　　号			
担当者氏名	　		担当者氏名	　	
　備考　※印の欄には、記入しないでください。