様式第６号（第９条関係）
入間市見守りボランティア事業見守り協力員登録申請書
年　　月　　日　
（宛先）入間市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

入間市見守りボランティア事業の実施に関する要綱第９条の規定により、見守り協力員として登録を受けたいので、次のとおり申請します。
登録者	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	
電話番号		
見守り活動の内容	１　声掛け　　２　ごみ出し	
訪問可能日時		
訪問可能地域		
備　　考		
　添付書類　ボランティア保険に加入していることが確認できる書類