変更
辞退

様式第９号（第９条関係）
入間市見守りボランティア事業見守り協力員登録　　　　届出書
年　　月　　日　
（宛先）入間市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

登録申請事項に変更があった
登録を辞退したい

入間市見守りボランティア事業の実施に関する要綱第９条の規定により、見守り協力員の
　　　　　　　　　　　　　　ので、次のとおり届け出ます。
変更事項	変更前	変更後	
			
辞退の場合
その理由