様式第１号（第５条関係）
入間市青少年乳幼児等触れ合い体験事業補助金交付申請書
年　　月　　日
　（宛先）入間市長
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名又は団体名並びに　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　　　電　話　番　号　　　　　　　　　　　　

　入間市青少年乳幼児等触れ合い体験事業補助金交付要綱第５条の規定により、青少年乳幼児等触れ合い体験事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
事業の目的		
補助対象経費の
内訳及び見込み額	
合　計　　　　　　　　　　円
内　訳	
補助金申請額
（上限１００，０００円）	　　　　　　　　　　　　　円	
事業の着手年月日
及び完了年月日（予定）	着　手　　　　年　　月　　日
完　了　　　　年　　月　　日	
補助事業実施の経験	

※　実施経験事業の概要が分かる書類がある場合は、添付してください。	
添付書類	１　青少年乳幼児等触れ合い体験事業計画書（様式第２号）
２　収支予算書	
備考