様式第４号（第７条関係）
入間市青少年乳幼児等触れ合い体験事業補助金交付請求書
年　　月　　日
　（宛先）入間市長
補助事業者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名又は団体名並びに　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　　　電　話　番　号　　　　　　　　　　　　

　入間市青少年乳幼児等触れ合い体験事業補助金交付要綱第７条の規定により、青少年乳幼児等触れ合い体験事業補助金について、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	銀行・信用金庫
農業協同組合	店　	
預金種目	□普通　　□当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義