様式第５号（第８条関係）
入間市青少年乳幼児等触れ合い体験事業実績報告書
年　　月　　日
　（宛先）入間市長
補助事業者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名又は団体名並びに　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　　　電　話　番　号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた青少年乳幼児等触れ合い体験事業補助金に係る事業が完了したので、次のとおり報告します。
事業の着手年月日
及び完了年月日	着　手　　　　年　　月　　日
完　了　　　　年　　月　　日	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の
内訳及び精算額	
合　計　　　　　　　　　　円
内　訳	
添付書類	１　青少年乳幼児等触れ合い体験事業報告書（様式第６号）
２　収支決算書
３　補助対象経費の支払を確認することができる領収書
４　事業を行っている際の写真等
５　参加乳幼児等に係る傷害保険の証書の写し	
備考