様式第６号（第８条関係）
青少年乳幼児等触れ合い体験事業報告書
実施年月日	年　　月　　日	
実施場所		
体験対象生徒		
対象生徒人数	　人	
乳幼児等人数	乳幼児　　人、保護者等　　人、妊婦　　人　合計　　人	
事業内容		
助産師・保健師等の人数	助産師　　人、保健師　　人、その他（　　　　）　　人	
参加者の安全確保
のため実施した事項		
保護者の了承の確認方法
（乳幼児が参加する場合）		
備考		
※　事業期間内に複数回の体験活動を実施した場合は、体験活動ごとにこの書類を作成してください。