様式第１

年　　月　　日　

（宛先）入間市長

法人名又は団体名
代表者職・氏名

スライド制度対象経費計算書

　○○○○（指定管理施設名）の指定管理者として、指定の申請を行うにあたって、スライド対象経費を次のとおり提出します。

１　対象施設
　○○○○

２　対象経費　（単位：千円）
区分	費目	金額	積算内訳	
人件費	正規職員賃金			
	非正規職員賃金			
	法定福利費			
				
	合計			
業務
委託費				

	合計			
光熱水費・燃料費	電気			
	ガス			
	水道			

	合計			
・各経費は消費税及び地方消費税の額を除く金額を記載すること。
・各数値の積算根拠を示した資料を添付すること。