参考例

医療協力委託契約書（案）

  　○○○○法人理事長○○○○（以下「甲」という。）と医療法人○○○○会理事長
  ○○○○（以下「乙」という。）とは、訪問入浴介護の提供を行っている利用者の緊　急時等の対応のため、次のとおり契約を締結する。

  第１条　甲は、訪問入浴介護利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、
    指定医療機関乙に協力を要請する。

  第２条　乙は、前条により甲から協力を求められたときは、やむを得ない事情のある
    場合を除き、甲の要請に対し、優先して協力する。

  第３条　この契約の期間は、令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日
    までとする。

  　この契約に定めのない事項及びこの契約に関し生じた疑義については、甲、乙協議
  の上定めるものとする。

    令和　　年　　月　　日

                                             埼玉県○○市○○町○○ー○○
                                       甲　　○○○○法人
                                             理事長　○○○○　　　　　　　印

                                             埼玉県○○市○○町○○ー○○
                                       乙　  医療法人○○○○会　
                                             理事長　○○○○　　　　　　　印