様式第１号（第３条関係）
給水装置及び排水設備に係る書類の閲覧及び写しの交付申請書
年　　月　　日　
　（宛先）入間市長
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
法人にあっては代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　入間市給水装置及び排水設備に係る書類の閲覧及び写しの交付取扱規程第３条の規定により、書類の閲覧又は写しの交付を受けたいので、次のとおり申請します。
申請の種類	閲覧　・　写しの交付	
給水装置・排水設備の設置場所		
必要書類		
窓口に来庁した者の
住所及び氏名
（申請者と同じ
場合は不要。）	住　　所		
	ふりがな		
	氏　　名		
備考		
　※　本人確認書類（運転免許証等）を提示してください。
　※　建物又は土地の所有者が確認できるもの（登記事項証明書の写し等）を添付してください（書類により確認できる場合は不要）。
市記入欄	
申請者の区分		
本人確認		
閲覧又は写しの交付日	年　　月　　日	
写しの交付費用	　　　　面　×　　　　　円（合計　　　　円）