様式第１６号（第１９条関係）
下水道事業受益者住所等変更届出書
年　　月　　日　
　（宛先）入間市長
受益者　住　　所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

住所等の変更があったので、入間都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第１９条の規定により、次のとおり届け出ます。
変更の内容	１　住所
 ２　氏名
 ３　その他 （　　　　　　）	新		
		旧		
変更年月日	年　　月　　日