指定居宅支援事業所等の介護支援専門員等が居宅(施設)サービス計画作成のために、要介護認定を受けている方の認定調査票や主治医意見書の情報が必要な場合は、申請により、情報を開示します。以下の方法で交付申請をしてください。

注意事項

• 対象の被保険者が介護保険認定申請書に開示の同意の署名をしていない場合は開示できませんのでご了承ください。
• 「居宅サービス計画作成依頼届」が未提出の場合は開示できません。

※施設入所者の場合は、「入退所連絡票」の提出が必須となります。

1 介護保険課窓口で交付を受ける場合

申請フォームにより交付申請をしてください。翌日（閉庁日の場合は翌開庁日）の午後以降に介護保険課窓口で交付いたします。

初めて交付申請をする介護支援専門員の方は、交付を受ける際に添付ファイル「誓約書」と「介護支援専門員証の写し」を提出してください。

2 郵送で交付を受ける場合

返信用封筒（94円切手貼付）を同封の上、添付ファイルの「介護保険 認定調査票・主治医意見書の交付申請書」をご郵送ください。認定調査票・主治医意見書の写しを郵送します。

初めて交付申請をする介護支援専門員の方は、添付ファイルの「誓約書」と「介護支援専門員証の写し」を同封してください。

宛先：358-8511 埼玉県入間市豊岡1−16−1 介護保険課 介護保険担当