世帯（世帯分離している配偶者を含む）に住民税課税者がいる場合は、原則として介護負担限度額認定（特定入所者介護サービス費支給）の対象外ですが、要件を満たす方は、申請により認定を受けられる場合があります。

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設
• 介護療養型医療施設
• 介護医療院
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（定員30人未満の小規模介護老人福祉施設）

（補足）短期入所生活介護および短期入所療養介護（ショートステイ）は対象外です。

次のすべてを満たす方が対象となります。

1. 世帯構成員の数が2人以上（別世帯の配偶者を含む）
2. 介護保険施設または地域密着型介護老人施設に入所し、利用者負担第4段階の食費・居住費を負担している。または、する。
3. 世帯員の年間収入額（注釈1）から施設の年間利用者負担額（1～3割負担分）（注釈2）、食費および居住費の年額見込みを除いた額が80万円以下。
4. 世帯員および配偶者の預貯金等の合計額が450万円以下。（預貯金のほか、現金、有価証券、株券、投資信託を含む）
5. 世帯員および配偶者について、居住用家屋等以外に資産を所有していないこと。
6. 世帯員および配偶者について、介護保険料を滞納していない。（2号被保険者は医療保険税を滞納していない）

（注釈1）サービスを受けた日の属する年の前年の公的年金等の収入金額（非課税年金を含む）と年金以外の合計所得金額の合計額
ただし、合計所得金額については、平成28年8月1日以降は、長期譲渡所得または短期譲渡所得の特別控除の適用がある場合には、控除すべき金額を控除して得た額。
（注釈2）高額介護サービス費の支給が見込まれる場合は、年間の支給見込み額を除く。

上記の要件3に該当しなくなるまで、食費もしくは居住費、またはその両方について利用者負担第3段階（2）の負担限度額を適用します。

有効期間は、8月若しくは申請月の1日から次の7月31日若しくはこの間の施設退所日までです。

（補足）有効期間終了後も引き続き軽減適用が必要な場合は、改めて申請が必要となります。

交付済みの負担限度額認定証の有効期限は、毎年7月31日までとなっています。

8月以降も交付希望の方は、新年度の住民税課税（非課税）状況と被保険者および配偶者の預貯金等資産の状況により再度認定申請を提出して頂く必要があります。

1． 介護保険負担限度額認定申請書（特例減額措置用）
2． 介護保険負担限度額認定特例減額措置に係る資産等申告書
3． 世帯員および配偶者の預金通帳等の写し（申請日の直近2か月以内で過去2か月分が確認できるページ）
4． その他、投資信託、国債等の有価証券などがある場合には、証券会社や銀行口座の残高（評価額）のコピー
5． 負債がある場合は、借用書等の負債残高のわかるもののコピー
6． 世帯員および配偶者の所得証明書、源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写し、その他収入を証する書類
7． 施設入所における施設利用料・食費・居住費が記載されている記載されている契約書の写しまたは年間利用料の見積書
8． 申請者の本人確認証(運転免許証・マイナンバーカード・健康保険証等)のコピー

• （注意）本人および配偶者名義の全ての通帳等について、残高の多少に関わらず、コピーが必要です。
• （注意）成年後見人の場合は、登記事項証明書のコピーを添付してください。

注意事項

虚偽の申告により不正に食費および居住費の軽減を受けた場合には、介護保険法22条第1項の既定に基づき軽減された額および最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。

• 持参される場合：市役所本庁C棟1階 介護保険課 窓口へ
• 郵送される場合：〒358-8851 入間市豊岡1丁目16番1号 入間市役所 介護保険課