介護保険 居宅サービス計画作成依頼・変更届出書
受付時間
開庁時間内 随時
受付窓口
市役所本庁C棟1階 介護保険課
申請時に必要なもの
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼・変更届出書 1部、押印なし
※介護保険被保険者証の提出は不要です。
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 41.0KB)
要支援認定された方がケアマネジャーに計画作成を依頼する際に使用します
居宅サービス計画作成依頼・変更届出書(居宅用) (Wordファイル: 43.0KB)
要介護認定された方がケアマネジャーに計画作成を依頼する際に使用します
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届(小規模多機能型用) (Wordファイル: 40.0KB)
要支援認定された方が小規模多機能型居宅介護を利用する際ケアマネジャーに計画作成を依頼する際に使用します
居宅サービス計画作成依頼・変更届出書(小規模多機能型用) (Wordファイル: 39.5KB)
要介護認定された方が小規模多機能型居宅介護を利用する際ケアマネジャーに計画作成を依頼する際に使用します
居宅（施設）サービス計画作成のための情報開示
指定居宅支援事業所等の介護支援専門員等が居宅(施設)サービス計画作成のために、要介護認定を受けている方の認定調査票や主治医意見書の情報が必要な場合は、申請により、情報を開示します。次のページをご確認ください。
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進部 介護保険課
〒358-8511 埼玉県入間市豊岡1-16-1
電話番号：04-2964-1111（代表）
ファクス番号：04-2965-0232
内線番号はこちらから
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更新日：2026年03月02日