介護保険 負担限度額認定申請書
介護保険 負担限度額認定申請について
受付時間
開庁時間内 随時
受付窓口
市役所本庁C棟1階 介護保険課
申請時に必要なもの
- 介護保険負担限度額認定申請書（裏面の同意書、申請者）
- 本人と配偶者（内縁関係を含む）の有する資産の金額がわかるもの（本人と配偶者のもの）
- 預貯金（普通・定期）（注釈）
- 有価証券
- 負債（借入金、住宅ローン等
（注釈）預金通帳は、銀行名、支店名、口座番号、名義人、最終残高を記帳（年金の振込み含む）した直近2か月ページ。複数の口座をお持ちの方は全ての写し。
その他の資産がある方は、介護保険課介護保険担当へお問い合わせください。
（注意）上記書類は、本人と配偶者のものが必要となります。配偶者がいない場合は、本人分のみご用意ください。
- 裏面の申請者の身分確認が出来る書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
令和3年8月より介護保険負担限度額認定の要件が変更になりました
令和3年 負担限度額認定改正(リーフレット） (PDFファイル: 747.7KB)
介護保険負担限度額認定要件の変更について (PDFファイル: 300.2KB)
令和4年度介護保険負担限度額認定申請書類
令和4年負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 34.3KB)
令和4年負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 98.7KB)
申請にあたって（通帳のコピーの仕方） (PDFファイル: 172.7KB)
負担限度額認定の年度切り替え時期は、2年分の申請が必要です。
（注意） 負担限度額認定の年度の切り替えは、毎年8月となります。
年度切り替えをまたぐ利用(例：7月から9月まで利用)する場合は、3年度分の申請が必要です。
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進部 介護保険課
〒358-8511 埼玉県入間市豊岡1-16-1
電話番号：04-2964-1111（代表）
ファクス番号：04-2965-0232
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2023年03月31日