介護保険居宅介護・支援住宅改修費支給申請書

申請時に必要なもの

（注意）事前申請が必要となります。

要介護・要支援の認定をお持ちの方が対象となります。

居宅介護・支援住宅改修費支給申請書

住宅改修が必要な理由書

工事費見積書

住宅改修の予定の状態が確認できるもの（写真及び簡単な図）

事前申請書類一式

領収書

工事費の内訳書

住宅改修の完成後の状態が確認できるもの（写真等）

同意書（受領委任の場合）

健康推進部介護保険課
〒358-8511　埼玉県入間市豊岡1-16-1
電話番号：04-2964-1111（代表）
ファクス番号：04-2965-0232
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