介護保険 要介護認定にかかる認定調査票の交付申請書（市民用）
このページは、特別養護老人ホームやグループホームに入所申込をするために、要介護認定の認定調査票や主治医意見書の写しの提供を希望される方向けのものです。
指定居宅支援事業所等の介護支援専門員等が居宅(施設)サービス計画作成のために、要介護認定を受けている方の認定調査票や主治医意見書の情報が必要な場合は、下記のリンクをご確認ください。
受付方法
- 入間市役所介護保険課窓口または郵送
申請者
- 被保険者本人
- 被保険者の家族
- 保佐人、成年後見人等
申請時に必要なもの
- 窓口に来庁されるご家族の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
- 介護保険被保険者証
- 保佐人・成年後見人等が申請する場合は、上記2点の確認書類に加えて、登記事項証明書
申請書の様式
申請者が本人以外の場合についての申請は、窓口・郵送を問わず申請書下部に記載があります代理人選任届欄（本人記入が困難な場合は代筆可）の署名が必要です。
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進部 介護保険課
〒358-8511 埼玉県入間市豊岡1-16-1
電話番号：04-2964-1111（代表）
ファクス番号：04-2965-0232
内線番号はこちらから
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2026年03月02日