ひとり親家庭等医療費支給申請書

受付時間

開庁時間内随時

市役所本庁C棟2階こども支援課および各支所

窓口
郵送
〒358-8511 入間市役所こども支援課宛

ひとり親家庭等医療費支給申請書 1部、押印なし
添付書類なし
（注意）excel版はダウンロードして様式に直接記載し、ご自宅のプリンターで印刷してご利用ください。

領収書欄に医療機関の証明書等

こども支援部こども支援課
〒358-8511　埼玉県入間市豊岡1-16-1
電話番号：04-2964-1111（代表）
ファクス番号：04-2965-0232
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