県内相互乗り入れ医療機関が市に予防接種の請求書を提出する際の注意事項です。

ご確認のうえご請求ください。

予防接種を実施した翌月上旬（相互乗り入れ医療機関は15日必着）までに提出してください。

少しでも遅れる場合は、速やかに地域保健課までご連絡ください。

1. 同じ予防接種でも、ワクチンの種類によって単価が異なる場合があります。料金表（埼玉県医師会発行の「相互乗り入れ料金表等一覧」参照）のご確認をお願いします。
   （例）B型肝炎のビームゲンとヘプタバックス
2. 予診のみでは、HPV・風しん第5期とそれ以外で単価が異なります。料金表（埼玉県医師会発行の「相互乗り入れ料金表等一覧」参照）のご確認をお願いします。

1. 請求書を提出する際に、「接種票」（対象者に送付済）を添付すること。その際は、予診票と接種票をホチキス止めで問題ありません。
2. 下記の対象者は追加で次の書類も添付してください。
   • 60から64歳の対象者：身体障害者手帳の写し、または医師の診断書
   • 生活保護受給者：生活保護受給証の写し
   • 中国残留邦人等支援者：本人確認証

1. 請求書を提出する際に、「接種票」（対象者に送付済）を添付すること。その際は、予診票と接種票をホチキス止めで問題ありません。
2. 下記の対象者は追加で次の書類も添付してください。
   • 60から64歳の対象者：身体障害者手帳の写し、または医師の診断書
   • 生活保護受給者：生活保護受給証の写し
   • 中国残留邦人等支援者：本人確認証
3. 組換えワクチン2回目接種の際は1回目の「接種済証」を必ず確認すること。確認できない場合は接種不可になります。

1. 下記の対象者は次の書類を添付してください。
   • 60から64歳の対象者：身体障害者手帳の写し、または医師の診断書
   • 生活保護受給者：生活保護受給証の写し
   • 中国残留邦人等支援者：本人確認証

1. 予診票の記入漏れにご注意ください。
   （例）医師署名、接種日、接種医療機関名、実施可否の丸付け等
2. 初めて請求される場合、口座情報登録が必要です。
3. 口座登録情報に変更がある場合、変更手続きが必要です。

以上に加え、請求に関する不明点がございましたら、地域保健課へご連絡ください。