高額療養費と自己負担限度額について
高額療養費とは
1か月(同じ月内)の医療費の自己負担額の合計が、自己負担限度額を超えた場合、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
高額療養費の給付について
高額療養費は現物給付または償還払いで給付されます。
- 現物給付:高額療養費に当たる金額をあらかじめ差し引いた額を医療機関窓口で支払う。
- 現金給付（償還払い）:負担割合に応じた医療費を医療機関窓口で支払った後、高額療養費に当たる金額をご登録の口座へ払い戻す。
償還払いが発生するのは最短で診療月の3か月後となります。高額療養費が発生した際に振込み先の口座登録がない方へ申請書をお送りいたしますので申請書で口座の登録をお願いいたします。
注1:高額療養費のお振込み先は被保険者名義の口座となります。被保険者以外の名義の口座にお振込みを希望される場合、別途埼玉県後期高齢者医療広域連合長宛の委任状の提出が必要となります。
注2:継続して高額療養費が発生した場合、申請書で登録いただいた口座へお振込みをいたします。振り込み先を変更されたい場合は「高額療養費口座変更届」のご提出が必要となります。
注3：被保険者がお亡くなりになられた場合は「申立書」でご登録いただいた相続人の口座へお振込みいたします。振り込み先を変更されたい場合は再度「申立書」の提出が必要となります。
自己負担限度額とは
自己負担限度額は所得区分や入院回数などにより異なります。同じ世帯に複数の被保険者がいる場合、自己負担額は次のとおりとなります。
- 自己負担割合が3割：世帯全員の自己負担額を合算した金額
- 自己負担割合が1割または2割で入院された方がいる場合：入院した月の世帯全員の自己負担額を合算した金額
- 自己負担割合が1割または2割で入院された方がいない場合：被保険者単位の自己負担額を合算した金額。
所得に応じた1か月（同じ月内）の自己負担限度額
所得による区分(「現役並み所得者」・「一般」・「低所得者」)とは
「現役並み所得者3」に該当の方
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
注:過去12ケ月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の限度額は140,100円となります。
例：1か月の医療費の合計が100万円の場合の自己負担限度額
252,600円+（100万円-842,000円）×1％=254,180円
「現役並み所得者2」に該当の方
167,400円＋（医療費-558,000円）×1％
注:過去12ケ月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の限度額は93,000円となります。
例：1か月の医療費の合計が100万円の場合の自己負担限度額
167,400円＋（100万円-558,000円）×1％=171,820円
「現役並み所得者1」に該当の方
80,100円＋（医療費-267,000円）×1％
注:過去12ケ月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の限度額は44,400円となります。
例：1か月の医療費の合計が100万円の場合の自己負担限度額
80,100円＋（100万円-267,000円）×1％=87,430円
「一般1及び一般2」に該当の方
- 外来のみの場合18,000円
- 入院があった場合57,600円
注1:8月1日から翌年7月31日までの外来医療費の合計が144,000円を超えた場合、その超えた分が払い戻されます。･･･外来年間合算
注2: 過去12ケ月に入院されたことにより医療費の自己負担額が57,600円となった月が3回以上ある場合、4回目以降の入院をした月の限度額は44,400円となります。
「低所得者2」に該当の方
- 外来のみの場合 8,000円
- 入院があった場合 24,600円
「低所得者1」に該当の方
- 外来のみの場合 8,000円
- 入院があった場合 15,000円
2割となる方の負担を抑える配慮措置について
2割負担となる⽅には、令和4年10⽉1⽇の施⾏後3年間（令和7年9⽉30⽇まで）は、1か⽉の外来医療の窓⼝負担割合の引き上げに伴う負担増加額を3,000円までに抑える配慮措置があります（⼊院の医療費は対象外です）。負担増加額を超えてお支払いされている場合は、高額療養費として支給されます。
配慮措置が適⽤される場合の計算⽅法
| 金額 | |
|---|---|
| 窓口負担割合1割のとき （1） | 5,000円 |
| 窓口負担割合2割のとき （2） | 10,000円 |
| 負担増 （3）｛（1）－（2）｝ | 5,000円 |
| 窓口負担増の上限 （4） | 3,000円 |
| 払い戻し等 ｛（3）－（4）｝ | 2,000円 |
| 自己負担金額 | 8,000円 |
注1:医療機関等によっては、あらかじめ現物給付（自己負担増額が3,000円を超えないように請求）される病院があります。
例:医療費が50,000円の場合、請求額が10,000円ではなく8,000円となり、当該月に他に医療費の支払いがない場合、払い戻しは発生しません。
「低所得者」に該当する方は
「低所得者」に該当する方は、国保医療課で、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください。
医療機関に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると、1か月(同じ月内で同じ医療機関)の医療費の自己負担額が、自己負担限度額まで減額されます。
同じ月に複数の医療機関を受診し、自己負担限度額を超えた場合は、後日「高額療養費」として支給されます。
「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示しなかった場合、医療機関では「一般」に該当する人と同額の自己負担額をお支払いいただきます。 この場合「低所得者」の自己負担限度額との差額は、後日「高額療養費」として支給されます。
「現役並み所得者1・2」に該当する方は
「現役並み所得者1・2」に該当する方は、国保医療課で、「限度額適用認定証」の交付を受けてください。
医療機関に「限度額適用認定証」を提示すると、1か月(同じ月内で同じ医療機関)の医療費の自己負担額が、自己負担限度額までとなります。
同じ月に複数の医療機関を受診し、自己負担限度額を超えた場合は、後日「高額療養費」として支給されます。
「限度額適用認定証」を提示しなかった場合、医療機関では「現役並み所得者3」に該当する人と同額の自己負担額をお支払いいただきます。 この場合「現役並み所得者1・2」の自己負担限度額との差額は、後日「高額療養費」として支給されます。
外来年間合算
基準日時点（通常は毎年7月31日）で所得区分が「一般」または「低所得者」の方については、外来診療に係る自己負担額の年間合算額が14万4,000円を超える場合に、その超える分を高額療養費（外来年間合算）として支給します。
注:申請の期限は計算基準日の翌日から2年以内となりますので、お早めにお手続きください。
関連情報
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進部 国保医療課
〒358-8511 埼玉県入間市豊岡1-16-1
電話番号：04-2964-1111（代表）
ファクス番号：04-2965-0232
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年02月28日