003入間市早期不妊治療費助成事業
不妊治療を受けた方を対象に、その費用の一部を助成します
受付時間
月曜から土曜日の8時30分から17時15分（祝日・祭日を除く）
受付窓口
地域保健課（入間市健康福祉センター内）
申請時に必要なもの
- 入間市不妊治療費助成事業助成金支給申請書兼請求書(様式第1号)
- 不妊治療実施証明書(様式第2号)
- 助成対象不妊治療に係る費用の領収書および明細書(原本)
- 健康保険被保険者証の写し
- 限度額適用認定証の写し、高額療養費や付加給付等の支給状況が分かる書類（例：高額療養費等支給決定通知書など）の写し（該当がある場合のみ）
- 夫婦であることを確認できる書類
- 住民票(原本)
- （注意）発行から3か月以内の世帯全員および続柄記載のもの
- （注意）個人番号(マイナンバー)の記載のないもの
- （注意）夫婦が別世帯の場合はそれぞれの住民票が必要です。
- 振込を希望する銀行口座(ご夫婦いずれかのご名義)の通帳等の写し
（注意）口座名義、口座番号、店番号の記載がある部分の写し - 市税に滞納がないことの確認願(様式第3号)
ただし、「6.」、「7.」及び「9.」ついては、ご夫婦とも入間市に住民登録のある場合に限り、様式第1号の同意事項に同意をいただければ省略することができます。
申請期限
治療が終了した日と同一年度内に申請してください。
ただし、令和4年度に実施した不妊治療については、令和6年3月31日まで申請を受け付けます。
(注意)令和6年2月1日から3月31日に治療が終了したものについては、令和6年5月31日まで申請を受け付けます。
備考
特定不妊治療の一環として実施される男性不妊治療も対象となる治療として含みます。
添付ファイル
入間市不妊治療費助成事業助成金支給申請書兼請求書(様式第1号) (Wordファイル: 22.7KB)
不妊治療実施証明書(様式2号) (Wordファイル: 43.5KB)
市税に滞納がないことの確認願い（様式第3号） (Wordファイル: 17.3KB)
入間市治療費助成事業助成金支給申請書兼請求書(様式第1号) (PDFファイル: 272.6KB)
不妊治療実施証明書(様式2号) (PDFファイル: 149.7KB)
市税に滞納がないことの確認願い(様式第3号) (PDFファイル: 105.9KB)
関連情報
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進部 地域保健課
〒358-0013 埼玉県入間市上藤沢730-1
電話番号：04-2966-5513
ファクス番号：04-2966-5514
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更新日：2024年02月01日